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Efecto de la anticoncepción de emergencia
Mediante un estudio científico se valorar la posibilidad de un efecto post-fertilización considerando los tipos más comunes de anticoncepción hormonal de emergencia (AE) utilizados en los EUA .


Por: Chris Kahlenborn, Joseph B Stanford, and Walter L Larimore publicado en The Annals of Pharmacotherapy 2002 March | Fuente: catholic.net



Efecto Post-fertilización de la Anticoncepción Hormonal de Emergencia

Objetivo

Valorar la posibilidad de un efecto post-fertilización considerando los tipos más comunes de anticoncepción hormonal de emergencia (AE) utilizados en los EUA y el explorar el impacto étnico de esta posibilidad.

Fuente de Datos y Seleccíón de Estudios

Se llevó a cabo una investigación por medio de Medline (1996-Noviembre de 2001) para identificar todos los artículos en inglés aplicables. Se realizó una revisión de secciones de referencia de los principales artículos de revisión para identificar artículos adicionales. Los términos investigados incluyeron anticoncepción de emergencia, anticoncepción post-coital, efecto post-fertilización, régimen de Yuzpe, levonorgestrel, mecanismo de acción, Plan B.

Síntesis de los datos

Los dos tipos de AE hormonal más comunes utilizados en los EUA son el régimen de Yuzpe (alta dosis de etinil estradiol con alta dosis de levonorgestrel) y el Plan B (únicamente altas dosis de levonorgestrel). A pesar de que ambos métodos algunas veces detienen la ovulación, pueden actuar también mediante la reducción de la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio (un efecto post-fertilización). La evidencia disponible para un efecto post-fertilización es moderadamente sólida, aunque la AE hormonal es utilizada en la fase pre-ovulatoria, ovulatoria o post-ovulatoria del ciclo menstrual.

Conclusiones

En base a la evidencia teórica y empírica actual, tanto el régimen Yuzpe como el Plan B, probablemente actúan mediante la provocación de un efecto post-fertilización, independientemente del día del ciclo menstrual en que son utilizados. Estos hallazgos tienen implicaciones potenciales en dichas áreas como el consentimiento informado, protocolos de departamento de emergencia y objeción de conciencia.

La anticoncepción de emergencia (AE) consiste en hormonas o dispositivos mecánicos utilizados en menos de 72 horas después de una relación sexual con el intento de prevenir un embarazo.
A finales de los 1960s y principios de los 1970s, las mujeres utilizaban altas dosis de estrógenos tales como el dietilstilbestrol como un AE.(1) Este tratamiento fue reemplazado en 1974 por anticonceptivos orales de combinación de altas dosis (AOs) (como etinil estradiol/ levonorgestrel) utilizados en un intervalo menor a 12 horas (régimen Yuzpe) y, años más tarde, con el Plan B, que consiste en 2 tabletas de levonorgestrel .(2) Los dispositivos intrauterinos, el danazol (danocrino), y la mifepristona también han sido estudiados y promovidos como AE, pero el régimen Yuzpe continúa siendo la forma más prevalente de AE en los EUA y Europa.(3)

La pregunta de que si la AE hormonal algunas veces actúa después de la fertilización para prevenir la implantación, llamado un efecto post-fertilización (aborto temprano), es importante y puede tener implicaciones de largo alcance considerando su uso y temas relacionados tales como el consentimiento informado, a los protocolos aplicados en los servicios de urgencias en casos de violación, y la objeción de conciencia.

El efecto post-fertilización se refiere a cualquier efecto que reduce el índice de sobrevivencia del cigoto o embrión después de la fecundación o concepción, generalmente antes del diagnóstico clínico de embarazo. Nosotros utilizamos el término "aborto temprano" como sinónimo del efecto postfertilización.

Reconocemos que algunos médicos,(4) genetistas, y personas relacionadas con la práctica ética han definido arbitrariamente que la vida humana inicia después de la implantación, en consecuencia no consideran la posibilidad de un aborto temprano previo a la implantación. Sin embargo, reconocemos la definición tradicional de embarazo: "el proceso gestacional, que comprende el crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo, dentro de una mujer, desde la concepción a través de los periodos embrionario y fetal hasta el nacimiento", a dónde la concepción se define como "el inicio del embarazo, normalmente tomado desde el instante en que se introduce un espermatozoide en un óvulo y forma un cigoto viable."(5)

En una revisión previa (6) del mecanismo de acción de los anticonceptivos orales de combinación de altas dosis(AOs), concluimos que actúa a veces mediante un efecto post-fertilización, que es, después de la fecundación o concepción y antes del diagnóstico clínico del embarazo. Sin embargo, el régimen Yuzpe y el Plan B, tienen una diferente dosis y tiempo de acción, lo cual puede resultar en diferentes mecanismos de acción sobre el aparato reproductor. Este artículo revisa los datos sobre el uso del régimen Yuzpe y el Plan B considerando sus mecanismos de acción y cualquier implicación ética potencial de estos mecanismos.

Mecanismos de Acción

El Physicians Desk Reference(7)(Manual de Referencia para Médicos) declara: "Las PAEs (Píldoras Anticonceptivas de Emergencia) ...actúan principalmente mediante la inhibición de la ovulación. Estas pueden actuar mediante la alteración del transporte tubal del esperma y/u óvulo y/o alterando al endometrio ( inhibiendo, en consecuencia, la implantación).

La Medical Letter (8) (Carta Médica) declara con relación a la AE hormonal: "Algunos estudios han mostrado alteración en el endometrio, sugiriendo que pudieran también interferir con al implantación del huevo fertilizado, pero otros estudios no han encontrado dichos efectos."

Por lo tanto, las cuestiones éticas críticas son: ¿El régimen Yuzpe o el Plan B tienen un efecto post-fertilización; que es, ¿Puede el uso de AE hormonal a tiempo provocar un aborto temprano mediante la alteración de las propiedades receptivas del endometrio? ¿Puede dichos efecto ocurrir cuando la AE es usado en la fase preovulatoria del ciclo, o el efecto post-fertilización ocurre solo cuando es utilizado en la fase ovulatoria o post-ovulatoria?

Efectos sobre la ovulación

Generalmente se afirma que el uso de AE hormonal inhibe la ovulación. En un estudio antiguo con anticonceptivos orales, Carr et al.(9) encontraron que las concentraciones de estradiol, progesterona, hormona luteinizante (HL) y hormona folículo estimulante de la mujer disminuyeron significativamente una vez que ella inició el uso de AOs. Debido a que la elevación de la HL es presuntamente necesaria para la ovulación, este resultado ha sido citado por muchos como evidencia de que el uso de anticonceptivos orales inhiben por completo a la ovulación.

Sin embargo, los hallazgos del artículo de Carr et al. no pueden ser extrapolados al régimen Yuzpe o Plan B, actuales, por varias razones. Primero, a pesar de que el artículo fue escrito en 1979, cuando la dosis de estrógenos en AOs era más alta que la dosis en los AOs actuales, el uso altas dosis de hormonas a mitad del ciclo es muy diferente al uso de las mismas durante un ciclo de 28 días. Segundo, los hallazgos se basaron en los resultados de sólo 4 mujeres ovulando. Por lo tanto, los datos de ese estudio no pueden ser utilizados para establecer que el uso de los AOs o AE hormonal de hoy en día supriman siempre la ovulación.

Datos adicionales de ensayos hormonales confirman que el uso de AE no inhibe siempre la ovulación. Un estudio(10) del régimen Yuzpe que examinó marcadores hormonales en suero advirtió que una concentración pico de HL ocurrió dentro de 4 días después del tratamiento de 5 de 9 mujeres, con un subsecuente incremento de progesterona, sugiriendo que había ocurrido la ovulación. Un estudio más reciente(11) usando marcadores de hormonas en orina encontró una concentración pico de HL en menos de 1 día después del tratamiento con el régimen Yuzpe en 2 de 8 mujeres, con un incremento confirmatorio subsecuente de progesterona.

Efectos de la AE hormonal en la fase preovulatoria

La tabla 1 12-20 muestra los principales estudios que han analizado el uso de AE hormonal. Los índices de eficacia estimada presentan un rango de 56.9% a 90.9%, a dónde el estudio más grande(12)muestra un índice de 56.9% de eficacia. El índice de eficacia es el porcentaje de reducción en el índice de embarazos de mujeres que usaron AE hormonal comparado con el índice estimado de mujeres que no lo hicieron. Estos índices son calculados de fuentes de datos secundarias y no han sido establecidos por medio de un estudio aleatorizado, controlado, prospectivo (Apéndice I3,20-28). Este estudio, (12) realizado por la Organización Mundial de la Salud, encontró que en un grupo de aproximadamente 400 mujeres, 6 que usaron el régimen Yuzpe en la fase preovulatoria se embarazaron (se esperaba que ocurrieran 10 embarazos si no se administraba AE). Además, 2 mujeres que usaron el Plan B en la fase preovulatoria se embarazaron (se esperaban 11). El periodo preovulatorio son los días iniciales del ciclo menstrual previos al menos 3 días del día esperado de ovulación. El día esperado de la ovulación en este estudio se estimó 14 días antes del inicio del siguiente ciclo menstrual. Aunque esta es una definición imprecisa, es la mejor definición disponible para estos estudios.
Además, Glasier (17) presentó 2 casos de mujeres que se embarazaron después de usar el régimen Yuzpe mientras que sus concentraciones de progesterona fueron <1.5 ng/mL.


Tabla 1. Principales Estudios sobre los Índices de Eficacia del Régimen de Yuzpe de Anticoncepción de Emergencia.

Referencia Pts (n) Embarazoa (n) Índice de Eficaciab (%)
Observado Estimado
Hertzen y Van Look (1998)12 997 31 72 56.9 vs 67.4
Webb et al (1992)13 191 5 11.29 55.7 vs 65.9
Zuliani et al (1990) 14 407 9 28.74 68.7 vs 75.1
Yuzpe et al. (1982)15 692 11 30.9 64.4 vs 86.8
Ho y Kwan (1993)16 341 9 21.958 59.0 vs 63.7
Glasier et al. (1992)17 398 4 23 82.6 vs 83.1
Van Santen y Haspels (1985)18 235 1 11 90.9 vs 80.7
Percival-Smith y Abercrombie (1987)19 612 12 40.174 70.1 vs 75.4

a Número de embarazos reales y embarazos estimados que pudieron haber ocurrido si el régimen Yuzpe no tuvo efecto, para cada estudio en el que el régimen Yuzpe fue usado.

b Índice de eficacia calculado basado sobre los embarazos observado y estimados dados en esta tabla (primer número) y los índices de eficacia basados sobre el estimado de Trussell20 (segunda figura porcentual).

Por lo tanto, por lo menos 2 estudios(12,17) han mostrado que el uso de AE hormonal, aún en la fase preovulatoria no previene consistentemente el embarazo y, por definición permite la ovulación en dichos casos. Algunos han propuesto(29)que si la ovulación no es inhibida, otros mecanismos, tales como un cambio en la viscosidad del moco cervical y/o una alteración en el transporte tubario del espermatozoide, óvulo o embrión, pueden entrar en juego. Sin embargo, no hay datos clínicos para apoyar estos mecanismos teóricos. En contraste, si existen datos clínicos relevantes del uso AE hormonales y sus efectos potenciales sobre la implantación.

Efectos sobre la implantación

Los anticonceptivos orals (AOs) son conocidos por afectar adversamente el proceso de implantación,(6) el cual tiene implicaciones para el régimen Yuzpe y el Plan B debido a que están compuestos de las mismas (o similares) hormonas contenidas en los AOs de hoy. Los AOs afectan íntegramente, un grupo de moléculas de adhesión que están implicadas y juegan un importante papel en el área de fertilización e implantación. Somkuti et al.(30) advirtieron: "Estas alteraciones en la expresión epitelial y estromal integra sugiere que la receptividad uterina deteriorada es un mecanismo mediante el cual los AOs ejercen su acción anticonceptiva." En adición, las prostaglandinas son críticas para implantación, pero el uso de AO disminuye las concentraciones uterinas de prostaglandinas.(31,32)

Finalmente, es bien conocido que el uso de AO disminuye el espesor del endometrio como se verificó por imágenes de resonancia magnética, (33,34) y un endometrio más delgado hace que la implantación sea más difícil.(35-39)

Debido a que el AE hormonal consiste en hormonas contenidas también en los AOs, es posible que el uso de AE hormonal tenga algunos de los mismos efectos sobre el endometrio que el uso de AOs. Numerosos estudios apoyan esta hipótesis, pues muestran en histología endometrial, (1,40) o niveles del receptor de la hormona uterina (41) que persisten por días después de que las mujeres utilizaron el régimen Yuzpe. Todos estos hallazgos implican que el uso del régimen Yuzpe altera desfavorablemente el endometrio.

Adicionalmente a la evidencia teórica de que el uso de AE afecte adversamente la implantación, Hertzen y Van Look(12) encontraron que el uso del régimen Yuzpe y del Plan B redujeron el número esperado de embarazos cuando fueron utilizados durante la fase ovulatoria (17-13 días previos al siguiente ciclo menstrual) y la fase ovulatoria (13 días previos al ciclo menstrual esperado) así como en la fase preovulatoria (como se discutió anteriormente). En los grupos que usaron el régimen Yuzpe en la fase ovulatoria, ocurrieron 17 embarazos (e esperaban 54 si no se administraba el AE), mientras que ocurrieron 7 en la fase postovulatoria (se esperaban 11). En el grupo que utilizó el Plan B, ocurrieron 7 embarazos (se esperaban 53) en la fase ovulatoria, mientras que ocurrieron 2 en la fase postovulatoria (se esperaban 10). Estos datos son altamente consistentes con la hipótesis de que los AEs hormonales tienen un efecto post-fertilización sobre el endometrio. En el caso de que el uso de AE hormonal en la fase ovulatoria, es aún posible que otros mecanismos entren en acción (como un cambio en la viscosidad del moco cervical y/o una alteración en el transporte tubal de esperma, óvulo o embrión). Sin embargo, no encontramos datos que apoyen estas teorías.

¿Incremento de Riesgo de Embarazo Ectópico?

Un resultado del efecto post-fertilización del uso de AE hormonal puede ser una proporción mayor de embarazos diagnosticados que son ectópicos. Si las acciones de los AEs hormonales sobre la trompa de Falopio y el endometrio fueran tales que no tienen efectos post-fertilización, entonces la reducción en el índice de embarazos intrauterinos (EIUs) en mujeres tomando AEs debería ser proporcional a la reducción en el índice de embarazos extrauterinos (EEs) en mujeres tomando AEs hormonal. Al incrementarse el radio de EE/ EIU, esto puede indicar que uno o más efectos post-fertilización están operando.(6)

La proporción actual de embarazos clínicos ectópicos es un poco menor a 2%.(42) En el único estudio que estamos concientes que se considera al AE hormonal y al embarazo ectópico, Kubba y Guillebaud(43) publicaron que en 715 mujeres que utilizaron el régimen Yuzpe, ocurrieron 17 embarazos, incluyendo 1 embarazo ectópico (esto es un índice de 5.9% de embarazo ectópico), soportando la posibilidad de uno o más efectos post-fertilización pueden tomar series mucho más largas de embarazos EA hormonal para determinar si la proporción de embarazos ectópicos es de hecho mayor que en aquella que no han usado AE.

Contribución relativa del efecto de post-fertilización

Como se advirtió anteriormente, 2 estudios pequeños (10,11) han sugerido que cuando la AE es administrada antes de la ovulación, la ovulación puede ser inhibida en el 55-75% de los casos. Bajo la presunción altamente optimista de que el uso de AE hormonal previene la ovulación en el 87.5% de las mujeres tratadas, Trussell y Raymond (44) estimaron que un mecanismo "diferente a la prevención de la ovulación cuenta por el 13-38% de la efectividad estimada del régimen Yuzpe". Este rango es más alto que el 12.5% debido a que el AE hormonal es normalmente utilizado durante o después de la ovulación, cuando, por definición, entran en acción otros mecanismos diferentes a la prevención de la ovulación. El candidato más probable para el mecanismo "diferente de la prevención de la ovulación" es un efecto post-fertilización (efectos sobre el endometrio).

Resumen e implicaciones

Los datos y la evidencia actual apoyan que el uso de AE no siempre inhibe la ovulación aún si es usado en la fase preovulatoria, y que puede alterar desfavorablemente el recubrimiento endometrial sin importar el momento del ciclo en que es utilizado,y este efecto persiste varios días. Los índices reducidos de embarazo observable comparado con los índices esperados en mujeres que usaron AE hormonal en las fases pre-ovulatoria, ovulatoria o post-ovulatoria son consistentes con un efecto post-fertilización, el cual puede ocurrir cuando el AE hormonal es usado en cualquiera de estas fases menstruales.

Esta interpretación de la mencionada literatura tiene importantes ramificaciones, dado las opiniones polarizadas acerca del uso de AE.(45) Por ejemplo, las leyes de varios estados contienen la objeción de conciencia en las cuales el personal médico (médicos, farmacéuticos, enfermeras, asistentes médicos, enfermeras practicantes) no puede ser forzados para participar, o ser referidos para, cualquier aborto quirúrgico o inducido por fármacos. Por lo tanto, la evidencia a favor del efecto post-fertilización puede tener implicaciones legales para los profesionales de la salud que prescriben o tienen objeciones para prescribir estos fármacos.

Los protocolos del servicio de urgenicas pueden también ser afectados por la evidencia de un efecto post-fertilización. Por ejemplo, los departamentos de emergencia de hospitales Católicos normalmente no permiten el uso de AE hormonal en sus protocolos de violación o uso limitado (como el uso pre-ovulatorio de AE hormonal).(45)

Los hospitales católicos que sólo permiten el uso de AE hormonal previo a la ovulación puede desear revalorar sus políticas dados los hallazgos de que el uso de AE no detienen consistentemente la ovulación y tienen el potencial para provocar un efecto post-fertilización aún cuando se utilizaron previamente a la ovulación. Hospitales laicos más grandes tienen menos limitaciones sobre el uso de AE hormonal como parte de sus protocolos de violación. No obstante, la evidencia de un efecto post-fertilización sobre el uso de AE hormonal es importante para que los médicos que puedan tomar una decisión moral acerca de la prescripción o aadministración de un fármaco que pueda provocar un aborto temprano.

Existen limitaciones potenciales en nuestras conclusiones. Debido a que no se han realizado estudios controlados con mujeres usando AE, nuestras conclusiones se basan en los datos existentes de series de casos con controles históricos. Sin embargo, estos son los mejores datos disponibles para el uso de AE. En adición, hemos asumido, en base a nuestras discusiones con médicos y otras personas a lo largo del país, que un número significativo de médicos y pacientes pueden estar preocupados acerca de un posible efecto post-fertilización. Aunque existe alguna evidencia que soporte nuestra suposición,(45,46) es necesaria investigación adicional. No obstante, el fundamento del consentimiento informado puede establecer que es importante informar a mujeres que deseen usar AE hormonal acerca de su posible efecto, de tal manera que puedan elegir en base a los mejores datos disponibles.

Considerando las creencias personales del médico o proveedor acerca del mecanismo del uso de EA hormonal, es importante que los pacientes tengan información relativa a sus propias creencias y sistemas de valores. Algunos nos han sugerido que la pérdida post-fertilización atribuida al uso de AE hormonal podría no necesitar estar incluida en consentimiento informado hasta que esta haya probado existir o ser un evento común. Sin embargo, raros pero importantes eventos son una parte esencial de otras discusiones de consentimiento informado en medicina, principalmente cuando la rara posibilidad podría ser juzgada por el paciente como importante. Por ejemplo, las muertes relacionadas con la anestesia son raras para cirugía electiva; sin embargo, se considera apropiada y legalmente necesario discutir esta rara posibilidad con pacientes antes de dicha cirugía debido a que la posibilidad de muerte es tan importante.

Por lo tanto, para mujeres para quienes la muerte inducida de un cigoto/ embrión es importante, el no discutir la posibilidad de esta pérdida, aún si se considera que la posibilidad es remota, podría ser una falla del consentimiento informado. Adicionalmente, en base a los datos revisados en este artículo, parece que el efecto de post-fertilización más probablemente más común de lo que es reconocido por muchos médicos o pacientes. Esto es particularmente cierto debido a los estudios realizados al día de hoy, ha habido más probabilidad de que las mujeres soliciten tratamiento después del coito ocurrido cerca del momento de la ovulación que el coito ocurrido al inicio del ciclo.(44)

Algunos nos han sugerido que una sobre-enfatización de los posibles efectos post-fertilización puede hacer que la mujer decida no usar el AE y por lo tanto incremente la incidencia de embarazos no planeados. Ambas de estas visiones fallan al reconocer el derecho de una mujer a tomar decisiones basadas en el consentimiento informado. Durante las discusiones de consentimiento informado, la sobrenfatización de cualquier posible riesgo podría no resultar en un consentimiento informado adecuado; sin embargo, la falla al mencionar un posible riesgo podría ser una falla de consentimiento informado adecuado. Por lo tanto, la discusión de un riesgo post-fertilización potencial debería ocurrir y debería mantenerse dentro de la perspectiva de la evidencia médica disponible.

El consentimiento informado apropiado requiere que los pacientes y médicos comprendan la información, la declaración de dicha información y el razonamiento de interpretaciones. Si el mecanismo post-fertilización del uso de AE hormonal viola los principios morales de cualquier mujer, el fracaso del médico o prestador de salud al publicar que la información podría efectivamente eliminar la probabilidad de que el consentimiento de la mujer haya sido verdaderamente informado.

Finalmente, desde nuestro punto de vista, hay un potencial impacto psicológicamente negativo sobre mujeres que valoran la vida humana desde la concepción, y no han proporcionado consentimiento informado acerca del uso de AE hormonal, y conocimiento posterior de los potenciales efectos post-fertilización. Sus respuestas pueden incluir desilusiones, culpabilidad, tristeza, enojo, furia, depresión, o un sentido de haber sido violado por el proveedor. Asumir que todas las pacientes no se preocuparan acerca del efecto post-fertilización no es apoyado por la literatura.(45, 47-49)

Dr. Chris Kahlenborn, Departamento de Medicina Interna, Hospital Altoona, Altoona PA; Departamento de Medicina Interna, Hospital Bon Secour, Latona, E-mail [email protected]

Dr. Joseph B Stanford, MSPH Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Familiar y Preventiva, Universidad de Utah, Salt Lake City, UT

Si deseas profundizar el tema: Análisis que demuestra el efecto abortivo de algunos anticonceptivos

Dr. Walter L Larimore, Profesor Clínico Adjunto, Medicina Familiar y de Comunidad, Universidad del Sur de Florida, Tampa, FL.

Si desea el artículo origina en inglés The Annals of Pharmacotherapy

Agradecemos a Dorothy Dugandzic BS y Walt Severs PhD por su asistencia
editorial.
Apéndice 1

Referencias

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